INTERVIEWPropos recueillis par Cyrinne Ben Mamou, PhD
D’origine belge (Liège), installé au Québec depuis 20 ans, Joël Monzée est docteur en neurosciences et psychothérapeute. Il est directeur-fondateur de l’Institut du développement de l’enfant et de la famille, professeur à l’Institut de psychothérapie corporelle intégrée et chercheur au Laboratoire Santé Éducation et Situation de Handicap de l’université de Montpellier. Sa vie se partage désormais entre la pratique psychothérapeutique, la recherche universitaire, la formation continue de professionnels de la santé ou de l’éducation, et l’écriture de livres ou de chroniques pour les médias canadiens. Il est de ceux qui dénoncent le surdiagnostic de l’hyperactivité et la médicalisation à outrance des troubles de l’attention.
Ces dernières années, vous avez dénoncé la stigmatisation des enfants dits hyperactifs dans les écoles et la surprescription de psychotropes. Comment analysez-vous ce phénomène ?
Ce phénomène concerne les pays développés, mais il est beaucoup plus présent en Amérique du Nord qu’en Europe, parce que la pensée cognitivo-comportementale est majoritaire chez les professionnels de la santé en Amérique du Nord. Environ 85% des intervenants font de la thérapie cognitivo-comportementale, alors qu’en Europe c’est l’inverse: il y a plus de gens qui ont une formation de base psychodynamique de sorte que la compréhension dynamique du développement de la personne est beaucoup plus présente. Le problème, c’est que sur le terrain, lors d’une évaluation diagnostique où l’on se sert des critères du DSM1, on est centré sur le symptôme. Symptôme qu’on veut éliminer sans chercher les sources du problème. Quand un enfant agit d’une certaine manière, je me demande quelle est son intention, son besoin. Il y a beaucoup d’erreurs d’interprétation de la part de l’adulte. Pourquoi? parce que l’adulte se considère comme un bon professionnel ou un bon parent. Si lui-même est bon, c’est nécessairement l’autre qui a «un problème». À partir de ce moment-là, on se centre sur les symptômes. Par exemple, des comportements d’intimidation, d’agressivité, d’hyperactivité interpellent l’adulte. Ce dernier va donc favoriser une médication pour effacer le comportement dérangeant plutôt que d’essayer de voir sa part de responsabilité dans le processus qui amène l’enfant à se désorganiser. Pour ce qui est de l’intimidation dans les écoles, c’est évident que ce sont des comportements inacceptables, mais en même temps, beaucoup d’enfants réagissent comme ça dans la cour de l’école parce qu’eux-mêmes se font intimider par les profs dans les classes. Si le professionnel se retrouve en difficulté à cause de la pression exercée par les services scolaires ou par les parents, il faut qu’il cherche de l’aide au lieu de répercuter le stress sur les enfants. À l’opposé, certains enfants vont se désorganiser davantage en présence de l’adulte de référence, de confiance. Des enfants vivant dans une famille dysfonctionnelle se tiennent à carreau par peur des représailles. Quand ils se retrouvent à l’école, ils vont décompenser pour laisser sortir la tension accumulée, parce qu’ils ont confiance dans le professeur. Si ce dernier n’arrive pas à décoder que c’est une manière d’exprimer sa détresse, il va essayer de faire taire le symptôme alors qu’il faudrait aider l’enfant à mettre des mots sur son mal-être.
Quelles en sont les conséquences pour ces enfants en difficulté ?
Le diagnostic d’un trouble de déficit de l’attention ou d’hyperactivité (TDAH) justifie trop facilement la nécessité d’une intervention. Si l’enfant se désorganise, cela désorganise la classe et la famille. Le médecin va médicamenter l’enfant pour ramener un peu de calme. Qui plus est, un médecin peut se faire accuser par le collège des médecins pour ne pas avoir prescrit un médicament, là où le protocole dicte la décision clinique. Par contre, il ne se fera jamais condamner s’il a prescrit un psychostimulant par erreur. Donc le médecin se retrouve dans une situation qui n’est vraiment pas facile. Au même titre que l’enseignant qui a 25 ou 30 élèves dans une classe et se retrouve avec une situation ingérable. Comme la famille qui court entre l’école, la natation, la danse, les devoirs, le souper, les commissions, les propres exigences personnelles et professionnelles des parents. Il y a quelque chose qui ne fonctionne plus dans nos sociétés et les premiers à en subir les conséquences sont les enfants.
Ce que la société nord-américaine a trouvé pour remédier à ces situations, c’est le médicament. Dans certaines écoles, 25% des enfants sont médicamentés. Lorsque les parents refusent la médication, il y a de plus en plus de pression. Ils se font parfois remettre des DVD sur les bienfaits supposés de la médication. Ils reçoivent des listes de psychologues à consulter pour obtenir un rapport à soumettre au médecin afin de faciliter la prescription de psychotropes aux enfants. L’objectif est d’effacer les symptômes. Les services scolaires considèrent que statistiquement, 10% des enfants souffrent de TDAH. Pour eux, il est donc normal que 10% des élèves soient médicamentés. La statistique devient une normalité. C’est cela qui est atroce. Comme il est facile de truquer des études épidémiologiques, les compagnies pharmaceutiques inventent sans cesse de nouvelles normes. La plupart des normes du DSM sont faussées. Certaines études indépendantes montrent que seuls 1% des enfants auraient des TDAH. En 2011, on a dépensé au Québec 120 millions de dollars juste pour la Ritaline2 et ses concurrents. Avec un tel budget, imaginez-vous le nombre de personnes qu’on pourrait recruter dans les écoles pour aider les enfants et le personnel enseignant ? C’est vraiment un choix de société.
Dans votre expérience clinique, comment les enfants vivent-ils la prise de Ritaline ?
Cela crée une perte d’appétit, voire de l’anorexie. Certains enfants font des décompensations épileptiques ou de l’arythmie cardiaque. D’autres vont avoir pour effet secondaire une telle aggravation d’anxiété qu’ils paniquent complètement. Souvent, le réflexe du médecin est d’augmenter la dose ou de donner un antipsychotique ou un anticonvulsif. Au lieu de retirer la Ritaline, on prescrit d’autres médicaments pour contrôler les effets secondaires ! Dans ma pratique clinique, la plupart des enfants se sentent mal de prendre de la Ritaline, parce que physiquement, c’est désagréable. L’enfant se sent figé. Il sent qu’il n’est plus en contact avec lui-même. Par ailleurs, beaucoup d’enfants anxieux sont médicamentés, car la manifestation de l’anxiété chez l’enfant est similaire au TDAH, mais ce n’est pas du TDAH. Même les compagnies pharmaceutiques qui commercialisent la Ritaline disent qu’il ne faut pas le prescrire à des enfants anxieux, mais comme il faut faire taire les symptômes, les médecins ferment les yeux.
Quels sont les risques de prescrire de la Ritaline aux enfants anxieux ?
Les comportements d’enfants anxieux sont similaires à ceux d’enfants souffrant du TDAH, mais les expériences en laboratoire montrent qu’un mammifère anxieux bouge plus qu’un hyperactif. Comme ce ne sont pas les mêmes zones cérébrales qui sont impliquées, administrer inopinément un psychostimulant affaiblit la voie nerveuse sur laquelle le médicament agit. La voie nerveuse va se rétracter et l’enfant développera un vrai TDAH. La Ritaline crée des déficits neurologiques là où il n’y en avait pas.
Que sait-on de l’impact de la Ritaline et autres psychotropes sur le développement neurologique à long terme des enfants ?
Nous ne disposons pas de ces informations parce qu’aucune étude ne s’y est intéressée. Dans les essais cliniques, les compagnies pharmaceutiques ne mesurent pas les effets de la Ritaline au-delà de quatre semaines. Elles n’ont pas intérêt à financer des recherches sur les effets à long terme, car elles pourraient révéler la toxicité du médicament. Les universités ne vont pas le faire non plus, parce que leur financement dépend de plus en plus des compagnies pharmaceutiques. Mais il y a aussi une raison d’ordre éthique. Évaluer l’impact de la Ritaline sur le cerveau nécessiterait l’utilisation de scanners cérébraux. L’évaluation des médicaments n’est pas un motif assez sérieux pour justifier ce genre de tests. Les comités d’éthique ne l’autorisent pas. Pire, ils ont peur qu’on ne trouve quelque chose qui ralentirait l’usage du médicament dans un milieu où on croit de plus en plus à la médecine au détriment du psychologique. D’autre part, les essais cliniques sur les enfants se font uniquement dans des circonstances qui le justifient. Les parents vont accepter de tester de nouveaux produits si leur enfant a, par exemple, un cancer. Mais, si l’enfant n’a pas une maladie, il n’est pas éthique de lui administrer un traitement à des fins de recherche. Ainsi, 95% des médicaments donnés aux enfants n’ont jamais été testés chez des enfants. On se base sur l’expérience faite chez les adultes. Or, le cerveau de l’adulte et celui de l’enfant réagissent différemment aux psychotropes. Chez l’adulte, on sait que les antidépresseurs et les amphétamines (dont fait partie la Ritaline) induisent un affaiblissement des voies nerveuses.
Que suggérez-vous aux parents d’enfants souffrant de troubles d’apprentissage et d’humeur et qui ne souhaitent pas médicamenter leurs enfants ?
Mon dada dans l’intervention auprès des enfants, c’est la psychomotricité. Plus l’enfant vit des expériences à travers son corps, est capable de symboliser ce qu’il vit, de le mimer, de trouver du pouvoir sur sa vie en jouant dans des espaces de développement psychomoteur, plus son cerveau se développe et devient apte à mieux agir. Grâce aux neurosciences, nous savons aujourd’hui que la psychothérapie et la psychomotricité reconfigurent le système nerveux de façon fonctionnelle. En cela, elles sont plus efficaces que les médicaments.
Certains parents me disent: « je ne sais pas ce qui se passe quand mon enfant est dans ton bureau. Il n’est pas le même qu’à la maison ». D’abord, cela prouve bien que l’enfant réagit au contexte et qu’il n’a pas un problème génétique. Et puis je dis aux parents: « Dans mon bureau, tu vois le potentiel de ton enfant. Maintenant, comment peut-on faire pour qu’il se comporte de la même manière quand il est à la maison? ». Il y a tout un travail de coaching parental en parallèle à l’intervention psychomotrice. Même si je suis un professionnel de l’accompagnement, ce n’est pas toujours facile dans ma propre vie de parent. J’ai beau avoir un bon coffre à outils, ce n’est pas facile d’être parent aujourd’hui. La seule différence pour moi, c’est que quand je me désorganise, je me réorganise plus vite. C’est une chose que les parents doivent comprendre.
Pour le bien-être de l’enfant, il faut clarifier les lois, les règles et les conseils. Parfois, le parent manifeste autant d’agressivité si l’enfant laisse traîner une assiette sur le comptoir que s’il frappe sa petite sœur ou son petit frère. Parce que le parent lui-même est en difficulté et réagit de manière très émotionnelle. Alors l’enfant n’a pas les moyens de discerner la différence de gravité entre les événements. Les lois ne sont pas claires. Pour tout ce qui est lois, il faut une tolérance zéro à la transgression. Respecter les règles de sécurité, les règles sanitaires et interdire la violence. Si j’interdis la violence, cela veut dire que je ne peux pas donner une fessée à mon fils. Si je ne le frappe pas, je donne une leçon de vie à mon enfant. Et quand je lui dis de ne pas frapper, il le comprend bien puisque moi-même je suis non violent.
Puis il faut avoir des règles, les expliquer et les appliquer. Les règles évoluent en fonction du temps et de la situation. Par exemple, pour l’heure de coucher, il y a une évolution. Pour un enfant de 5 ans, de 8 ans, de 11 ans, l’heure va changer. Une autre chose qui fait du bien aux enfants, c’est d’avoir une nourriture équilibrée. Il y a plein de produits contenant des molécules potentiellement toxiques ou excitatives ou qui créent des chocs glycémiques. La réaction en cas de choc glycémique, c’est de partir dans la lune ou de devenir sur-réactif. Dans la perspective de développement psychodynamique et neuroscientifique de la personne, on sait que si on offre à une personne le bon contexte de vie, son cerveau va se développer normalement. L’anxiété est un des éléments centraux qui créent des problèmes d’apprentissage. Si on peut aider la famille, la classe, l’enfant, à mieux réguler l’anxiété, le cerveau va mieux fonctionner. Quand l’enfant est en mode de survie, c’est certain que le sang dans son cerveau va aller dans les structures reptiliennes: « Je dois me défendre sinon je vais mourir ». Si l’enfant est apaisé, le sang va pouvoir aller dans les structures associées à la mémoire, aux conduites sociales, à la santé mentale.
Donc il faut identifier dans le vécu de l’enfant ce qui est anxiogène pour lui, mais qui ne l’est pas nécessairement pour les autres ?
Tout à fait. Ce qui est déroutant, lorsqu’on se sert du DSM, c’est qu’on ne peut pas identifier l’anxiété chez les enfants. Pour la simple raison que les critères diagnostiques ont été définis chez les adultes. Or, un adulte est généralement capable assez facilement de cibler ce qui le rend anxieux. Par exemple: un examen, un déménagement, un divorce. Mais beaucoup d’enfants ne vont pas réagir par rapport à un événement, mais plutôt par rapport à l’ambiance générale. Les enfants ont des impressions d’insécurité ou de danger. C’est perceptif et individuel. Pour l’expliquer aux parents, je fais la comparaison avec les films d’horreur. Neuf fois sur dix, un film d’horreur est de mauvais goût et l’histoire est débile. Pourtant, il parvient à nous faire peur, parce qu’il vient jouer sur une angoisse fondamentale des être humains, notamment la peur de se faire dévorer. Donc, c’est l’ambiance du film qui fait que nous sommes pris par l’histoire. Même si nous savons que c’est une fiction, nous avons peur. L’ambiance va activer des zones primitives, inconscientes et autonomes, que nous ne pouvons contrôler par la volonté. Or, le niveau de développement neurologique de l’enfant fait en sorte qu’il réagit comme le font les adultes face à un film d’horreur. Il réagit aux ambiances de son environnement et il est pris par des émotions incontrôlables. Pour aider l’enfant, il faut donner un cadre clair. Sinon l’ambiance est anxiogène pour lui. Cela veut dire que si papa dit « pas de télé pendant une semaine » et qu’il cède au bout de deux jours, c’est un manque de clarté dans les consignes pour l’enfant. Il enregistre le message « je ne peux pas me fier à papa. Je suis en danger parce que papa n’est pas assez fort ». Donc, si un parent fait la bêtise d’interdire la télé pendant un mois, il faut qu’il tienne bon.
La difficulté à assumer son autorité parentale, vouloir être l’ami de son enfant, causeraient de l’anxiété à l’enfant ?
Vouloir être l’ami de son enfant est toxique. C’est quelque chose de nouveau, apparu dans les années 1980, en émergence de la période hippie, en réaction aussi à l’hyper-contrôle qu’on pouvait avoir auparavant. Mais on est allé trop loin dans ce mouvement. Je ne suis pas l’ami de mes enfants. Je suis un parent qui donne des règles. Cela n’empêche pas d’être sensible, affectueux, à l’écoute, bienveillant.
Comment réagit le système nerveux de l’enfant à l’anxiété ?
Le cortex préfrontal du cerveau, la partie la plus jeune dans l’évolution phylogénétique, la partie plus humaine de notre cerveau, met 12 ans pour être myélinisée. Or, c’est cette zone-là qui tempère nos instincts. Donc, tant que l’enfant n’a pas atteint l’âge de 11-12 ans, il n’a pas les ressources physiologiques pour prendre un peu de distance par rapport à ce qu’il vit et choisir son comportement. Il est instinctif. Un enfant qui est instinctif va bouger, surtout si c’est un garçon et qu’il est dans une situation d’anxiété. Beaucoup de personnes ne comprennent pas les pulsions motrices chez les enfants. Pas mal d’enseignants ont à l’idée l’image de Martine va à l’école. C’est très bucolique mais ce n’est pas la réalité. Il faut mettre en place certaines conditions dans la classe et dans la famille pour que les enfants soient en paix.
En situation d’anxiété, les voies neurologiques qui sont activées sont les mêmes pour les garçons et pour les filles jusqu’à ce qu’on arrive dans le cortex moteur. Chez un garçon anxieux, la zone motrice de tout le corps est activée, sauf la bouche. Pour les petites filles, ce qui est activé avant toute chose, c’est la bouche et les mains, qui sont des zones de communication. C’est certain qu’il y a des différences génétiques, mais on fait dire à la génétique ce qu’elle ne dit pas.
Génétiquement, nous sommes conçus pour être des chasseurs-cueilleurs. Si je pars à la chasse avec mon ami et que nous passons la journée à parler de nos émotions, le soir aurons-nous du gibier pour nourrir la famille ? Non ! Donc, quand le chasseur-cueilleur se déplace pour chasser, il le fait en silence. Pareil en cas de peur. Imaginez que je sois dans un combat à l’épée face à un adversaire qui est plus fort que moi. Je ne peux pas m’asseoir sur une chaise et lui dire « tu sais mon grand, quand je te vois t’agiter devant moi avec ta carrure de catcheur et ton épée, ça me fait peur ». Il m’aura tranché la tête avant que j’aie fini ma phrase. Notre génétique n’a pas changé depuis cette ère pas si lointaine où les hommes devaient être des chasseurs et des guerriers.
C’est la même chose chez les enfants. Si le corps dit « bouge, pars, tu es en danger », c’est normal qu’ils soient agités. Aujourd’hui, non seulement les familles ne jouent plus leur rôle sécurisant et stabilisant parce qu’elles sont de plus en plus éclatées mais, en plus, la profession représente un stress énorme pour les parents. Voyez le nombre de suicides qu’il y a eu ces dernières années dans certaines entreprises, tellement la pression était élevée. Quand elles-mêmes sont en survie psychique, ces personnes ne peuvent être disponibles pour leurs enfants. Dans de telles circonstances, si l’enfant se retrouve complètement désorganisé, c’est trop facile de donner de la Ritaline.
Le fait d’avoir un enfant qui a des difficultés d’adaptation et d’apprentissage peut être l’occasion pour les parents de changer de priorités et trouver une meilleure qualité de vie?
Oui, un enfant «difficile» peut nous rapprocher d’une vision spirituelle de la vie, où la difficulté est là pour nous faire grandir, pour nous ouvrir les yeux et nous mener à une meilleure vie. Plutôt que de se demander « qu’ai-je fait pour mériter ça? », je me retrousse les manches et je construis à mon rythme ce qui a du sens pour moi et pour ma famille. Cela demande du courage. C’est une question de choix individuel. Ai-je le courage ou pas de le faire? Pour ceux qui n’ont pas la force d’engager tout de suite un changement de fond, la médication peut être une béquille temporaire. Mais il ne faut pas rester coincé dans cette logique du médicament parce qu’on retarde l’autonomie et on peut créer des déficits là où il n’y en avait pas.
1 Le DSM est un manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux publié par l’association américaine de psychiatrie. Il sert de guide de référence aux États-Unis et à travers le monde. Titre original anglais: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
2 Ritaline est un des noms commerciaux du méthylphénidate, également commercialisé sous la marque Rilatine (Belgique), Ritalin (Canada et USA), mais aussi Concerta, Methylin, Daytrana, Metadate et Attenta.
A lire
Quelques ouvrages écrits ou dirigés par Joël Monzée :
– « Médicaments et performance humaine: thérapie ou dopage ? » Éditions Liber, 2010.
– « Devenir Soi – Actions concrètes pour intégrer nos cheminements personnels » Éditions Dauphin Blanc, 2011.
– « Ce que le cerveau a dans la tête: perception, apparences et personnalité » Éditions Liber, 2011.
– « Neurosciences et psychothérapie: convergence ou divergence ? » Éditions Liber, 2009.